“新型冠状病毒感染的肺炎”防控时期门诊患者就诊预检记录
为有效防控"新型冠状病毒感染的肺炎",减少院内交叉感染,切实保护您和家人的身体健康和生命安全,根据国家相关法律和上级文件规定,请配合护士做好以下流行病学史筛查,感谢您的理解和配合!
流行病学史筛查内容: (有请选有、无请选无)
1、过去14天,是否去过武汉或湖北地区?
2、过去14天,是否离开镇江到外地?您去过的地区、社区、单位是否有新冠肺炎的报告?
3、过去14天,是否接触从武汉、温州来的发热或者咳嗽的人?
4、过去14天,是否接触过从外地来镇或有病例报告的社区、单位的,有发热或咳嗽的人?
5、过去14天,您是否乘坐飞机、高铁/动车、大巴等交通工具,同行的旅客中是否有人发热或咳嗽?
6、您家人或周围人群中是否有发热或咳嗽的人?
7、您家人或周围人群中是否有被判断为新冠肺炎或被隔离观察的人?
我承诺已经如实回答以上问题。 您的姓名:
年龄:
版权所有:镇江市第一人民医院(江苏大学附属人民医院) 联系我们:0511-80829999
备案号:苏ICP备11080005号